Formulaire membre

DEVENIR MEMBRE D’ÉDUCATION POPULAIRE – Mouvement Freinet

À envoyer à educpop.freinet@gmail.com ou à

Éducation Populaire – Maison de la Francité – rue Joseph II, 18 – 1000 Bxl

Nom :…………………………………………………………………………………………………………………….

Prénom :………………………………………………………………………………………………………………..

École où vous êtes en fonction : ……………………………………………………………………………….

Niveau d’enseignement : maternel – primaire – secondaire – autre …………………………..

Adresse (pour l’envoi du Chassé-Croisé) :…………………………………………………………………

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Courriel  :…………………………………………………………….……………………………………………….

N° national (nécessaire pour la bonne tenue de notre fichier de membres) :

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Nom sous lequel vous effectuerez le paiement (s’il diffère de celui mentionné plus haut) :

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Ce qui vous motive à devenir membre :……………………………………………………………………..

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